この事例の要点
- 同社は、ACAのもとで個人・家族・従業員に健康保険を提供し、2025年12月31日時点で約2.0 millionのeffectuated members（加入が有効な会員）を抱えていると説明しています（Form 10-K、FY2025）。
- 2025年のTotal revenueは$11,701,427 thousandで、その大半がPremium（保険料）の$11,469,893 thousandです（Form 10-K、FY2025）。
- 同年はMedical（医療費）が$10,019,025 thousandに増え、Earnings (loss) from operationsは$(396,357) thousandの損失でした（Form 10-K、FY2025）。
どんな事業か
Oscarは、2012年の創業以来、テクノロジー基盤と会員体験を軸にしたヘルスケアテクノロジー企業だと説明しています。保険事業では、主にACAが定める健康保険マーケットプレイスを通じて、個人や家族が購入する個人市場向けの保険を提供しています。雇用主がICHRAを導入した従業員も同社の保険を購入できるとしています（Form 10-K、FY2025）。
保険はACAの5つの区分（Catastrophic、Bronze、Silver、Gold、Platinum）で提供され、月々の保険料と医療費の自己負担の割合が異なります。2025年は18州で提供し、2026年は20州に広げたとしています（Form 10-K、FY2025）。
保険以外では、+Oscarとして医療機関や保険者向けにCampaign Builderという会員への働きかけと推奨のプラットフォームを提供し、約0.6 millionのclient livesに使われていると説明しています。2025年には、ICHRAを支える加入手続きの技術基盤Lucie, Inc.や保険仲介のIHC Specialty Benefits, Inc.などを取得しました（Form 10-K、FY2025）。
収益の仕組み
同社は、総収益の大部分を健康保険の保険料から得ているとしています。保険料は、保険料税額控除（APTC）の仕組みを通じてCMS（公的医療保険の運営機関）から直接受け取る分と、会員から受け取る分があり、2025年は保険料の93%がCMSから、7%が会員からでした（Form 10-K、FY2025）。
Total revenueは、リスク調整の移転を差し引いたPremium、Investment income、Other revenuesで構成されます。保険料率は州と連邦の規制当局の承認が必要で、会員の健康状態に応じたリスク調整の対象にもなると説明しています（Form 10-K、FY2025）。
費用の中心は会員の医療費（Medical）で、ほかにSelling, general, and administrative、Depreciation and amortizationがあります。医療機関との契約は市場ごとに交渉し、出来高払い、価値に基づく報酬、人頭払いなどの形があるとしています。再保険はquota shareとexcess of lossの2種類で、リスク管理と資本効率に役立つとしています（Form 10-K、FY2025）。
数字で確かめる
- Total revenueは$11,701,427 thousandで、前年の$9,177,564 thousandから増えました（Form 10-K、FY2025）。会員の増加に合わせて収益が伸びたことが読み取れます。
- Medicalは$10,019,025 thousand、Selling, general, and administrativeは$2,049,867 thousandです（Form 10-K、FY2025）。保険料の大半が医療費の支払いに回る構造が読み取れます。
- Earnings (loss) from operationsは$(396,357) thousand、Net income (loss) attributable to Oscar Health, Inc.は$(443,151) thousandでした。前年は営業利益$57,265 thousandでした（Form 10-K、FY2025）。医療費の動きで損益が大きく変わることが読み取れます。
- Total Membersは2,042,449人で、前年末の1,676,970人から増えました（Form 10-K、FY2025）。加入者の規模が広がっていることが読み取れます。
Otsumuの読み解き：なぜ成り立つのか
ここからはOtsumuの考察です。保険引受の型は、先に保険料を受け取り、後から発生する医療費を払う仕組みです。利益が残るかどうかは、保険料を決める時点での医療費の見積もりの精度で決まると考えられます。同社は、年の後半ほど同社の負担が増える季節性や、新規会員の割合による費用の変化を挙げており、見積もりの難しさが読めます。
同社が自社で持つ技術基盤は、会員データ、利用管理、請求処理、給付までを一体で扱うとしています。会員を質の高いネットワーク内の医療へ案内し、医療費の伸びを抑えることが、保険の損益を支える仕事だと考えられます。その基盤を+Oscarとして他社にも提供し、保険以外の収益源を育てようとしている点も特徴と読めます。
トレードオフは、保険料の多くをCMSから受け取る構造のため、制度変更の影響を強く受ける点です。同社は、eAPTCsが2025年末に失効し、登録の確認手続きが厳しくなったことで、マーケットプレイスの規模や加入者の健康状態が変わりうると述べています。会員が増えても医療費の見積もりが外れれば損失になることが、2025年の数字から読み取れます。
自社事業に持ち帰る問い
- 自社には、先に代金を受け取り、後から費用が発生する商品があるでしょうか。その費用をどれだけ正確に見積もれているでしょうか。
- 顧客の利用が年間のどの時期に偏るかを把握し、価格や在庫に反映しているでしょうか。
- 自社のために作った業務システムや仕組みを、他社向けのサービスとして提供できないでしょうか。
- 売上の多くを一つの支払元に頼っていないでしょうか。
小さく試すなら
- 前払いや定額で提供している商品を1つ選び、顧客1人あたりの実際の費用を月別に集計します。
- 費用が多い顧客と少ない顧客の違いを、利用開始時期や利用方法などの項目で比べます。
- 2〜4週間で、費用の多い顧客に利用方法の案内などの働きかけを試し、費用の変化を記録します。
- 働きかけで費用の偏りが小さくなる手応えが得られれば、価格設定や契約条件の見直しに進みます。
関連するビジネスモデル
資料の位置づけ
企業・サービス：Oscar Health, Inc. / 個人向け医療保険（ACA）と+Oscar。参照資料：Form 10-K（FY2025）。このページは公開情報にもとづく学習用の分析です。Otsumuの支援実績や当該企業との取引関係を示すものではありません。示唆と検証案はOtsumuの考察であり、企業自身の見解とは区別しています。
参考資料と編集について
上記の公開資料（企業の決算短信または年次報告書）をもとに、Otsumuが執筆しました。数値と企業の説明は資料の記載の範囲にとどめ、Otsumuの考察とは分けています。数値は資料の表記のままで、最新の情報は各社の開示をご確認ください。
執筆：Otsumu株式会社 ／ 編集日 2026.09.27